Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej – jak prawidłowo tworzyć dokumentację medyczną?

Dokumentacja medyczna to nie tylko zapisy służące personelowi medycznemu do monitorowania procesu leczenia i zbierania w jednym miejscu informacji dotyczących danego pacjenta. To przede wszystkim objęty obwarowaniami prawnymi obowiązek, który należy wypełnić w precyzyjnie wskazany sposób.

Dokumentacja medyczna – podstawy prawne

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Art. 41. 1. Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

Informacje dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej są zawarte w 7. rozdziale Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a szczegóły jej dotyczące precyzują dodatkowe rozporządzenia Ministerstwo Zdrowia.

Choć każdy ośrodek (a nawet poszczególni członkowie personelu medycznego) ma swoje wewnętrzne zasady dotyczące tworzenia dokumentacji medycznej, to przepisy regulują nie tylko to, co musi tam się znajdować, ale również prawo dostępu do zgromadzonych informacji.

Co musi zawierać dokumentacja medyczna?

Zgodnie z przywołanymi ustawami, do niezbędnego minimum informacji zawartych w dokumentacji medycznej zalicza się:

1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości – nazwisko i imiona, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres zamieszkania, numer PESEL (matki w przypadku noworodków) lub rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku nieposiadania numeru PESEL) oraz dane przedstawiciela ustawowego wraz z adresem zamieszkania (w przypadku pacjentów małoletnich, całkowicie ubezwłasnowolnionych lub niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody);
2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4. datę sporządzenia dokumentacji medycznej.

Jako pracownik personelu medycznego warto pamiętać, że dokumentacja medyczna może być przydatna nie tylko z perspektywy udzielania świadczeń zdrowotnych czy przekazywania pacjentowi informacji na temat jego stanu zdrowia. To również swoiste “ubezpieczenie”.

Dlaczego warto skrupulatnie prowadzić dokumentację medyczną?

Wiele etapów procesu leczniczego wymaga udzielenia świadomej zgody przez pacjenta. Często zdarza się jednak, że ci nie zgadzają się na daną czynność – czy to diagnostyczną, czy leczniczą – lub rezygnują z kontynuacji leczenia. Takie informacje muszą zostać odnotowane w dokumentacji medycznej, najlepiej w formie oświadczenia podpisanego przez pacjenta. Zabezpieczają one lekarza lub lekarkę przed ewentualnymi konsekwencjami prawnymi. Nie tylko w przypadku ewentualnych następstw zabiegu, ale również… następstw niewykonania jakichś czynności.

Równie istotne jest odnotowywanie w dokumentacji wszelkich informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta, nawet jeśli nie są one bezpośrednią przyczyną udzielania danego świadczenia. Konieczne jest więc uwzględnianie schorzeń i objawów towarzyszących lub faktu, że nie zostały one odnotowane mimo dokładnego zbadania pacjenta w ich kierunku.

Pamiętaj, że prawidłowa dokumentacja medyczna pozwoli na uniknięcie błędów medycznych, na przykład w sytuacji, gdy pacjent znajdzie się pod opieką innego specjalisty.

Dokumentacja medyczna – nie tylko dla lekarza prowadzącego

Dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element pracy – zarówno dla lekarza prowadzącego, jak i całego personelu medycznego (w tym zespołu pielęgniarskiego i rehabilitacyjnego). Co więcej, zawarte tam informacje mogą przydać się w przyszłości innym pracownikom ochrony zdrowia. Z tego powodu w czasie prowadzenia dokumentacji warto pamiętać o kilku zasadach.

Czytelność – wydawać by się mogło, że dokumentacja elektroniczna likwiduje problem nieczytelnych, ręcznych zapisów. Należy jednak zwrócić uwagę, aby w dokumentacji nie posługiwać się skrótami innymi niż powszechnie rozumiane, a także unikać skrótów myślowych.

Precyzja – dokumentacja powinna zawierać wszystkie zlecone badania, dawki oraz rodzaj przyjmowanych leków (wraz z drogą ich podania) oraz szczegółowy opis stanu pacjenta; każdy z wpisów powinien być opatrzony podpisem osoby sporządzającej.

Chronologia – szczególną uwagę należy zwrócić na to, że ewentualnych błędów w dokumentacji nie wolno trwale usuwać. Pomyłki się zdarzają, więc korektę takich informacji należy odnotować (na przykład poprzez skreślenie opatrzone datą i podpisem osoby dokonującej poprawki). Jednak tę kwestię również zdają się rozwiązywać systemy elektroniczne.

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Art. 23. 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Przepisy prawne wprost wskazują, że pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej, o czym warto pamiętać w trakcie jej sporządzania – również w zakresie ochrony danych tam zawartych. Nie zdziw się, jeśli pacjent poprosi o wgląd (może wtedy robić notatki lub zdjęcia!), wyciąg, kopię lub przesłanie danych informacji w formie elektronicznej.

W czasie udostępniania dokumentacji medycznej należy pamiętać o ochronie danych osobowych oraz tajemnicy lekarskiej. Informacji o stanie zdrowia można udzielać więc tylko:

• pacjentowi,
• jego przedstawicielowi ustawowemu,
• osobie upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania informacji.

Możliwe jest również udostępnianie informacji sądom lub prokuratorom, na podstawie żądania ich wydania – nie można jednak udzielać takich informacji innym służbom, na przykład policji.

Referencje

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2021 poz. 790, z późn. zm.)
2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2020 poz. 849, z późn. zm.)
3. Dokumentacja medyczna. Serwis Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia. https://pacjent.gov.pl/artykul/dokumentacja-medyczna [ostatni dostęp: 14.06.2022 r.]
4. Dokumentacja medyczna w przepisach: https://nil.org.pl/dla-lekarzy/prawo/dokumentacja-medyczna/4263-dokumentacja-medyczna-w-przepisach [ostatni dostęp: 14.06.2022 r.]